醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式
1. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指導(dǎo)方針
1) 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)到一定規(guī)模的，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)室、醫(yī)療衛(wèi)生診所或引入附近的醫(yī)療分支機(jī)構(gòu)。
2) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)養(yǎng)老中心
醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老中心或病區(qū)，設(shè)置養(yǎng)老病床或老年病科，開展康復(fù)、保健、養(yǎng)生、治療、生活護(hù)理以及臨終關(guān)懷等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。
3) 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，明確養(yǎng)老和醫(yī)療職責(zé)，當(dāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人患有突發(fā)疾病時(shí)，合作醫(yī)院為老年人開辟綠色就診通道，提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)理人員定期到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為患病老年人進(jìn)行身體檢查和疾病治療。
4) 社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式
社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合則是一種在社區(qū)中將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的“照料”與醫(yī)院中的“醫(yī)療看護(hù)”功能結(jié)為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式，是一種在社區(qū)建立小型護(hù)理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由政府、社會(huì)組織多主體組成的模式。
2. “機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式
1) “大養(yǎng)老+小醫(yī)療”型
該模式是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上新建小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新增醫(yī)療服務(wù)，以養(yǎng)老為主、醫(yī)療為輔。目前大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采取這種模式開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。
該模式存在明顯缺點(diǎn)：內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能開展門診業(yè)務(wù)，不能解決在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)直接住院問題；同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本高，僅醫(yī)務(wù)人員的工資就給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)帶來很大負(fù)擔(dān)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以長期支撐。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，許多已經(jīng)申請(qǐng)辦理了內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)試運(yùn)行一段時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持不下去而“人走樓空”。
2) “醫(yī)療、養(yǎng)老并重”型
這種模式多為新建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或醫(yī)院轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理院，強(qiáng)調(diào)醫(yī)和養(yǎng)并重發(fā)展。新建的大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，同步配套建設(shè)綜合醫(yī)院或護(hù)理院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老并重發(fā)展；一些資源閑置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將富余資源轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老服務(wù)，以開設(shè)老年專護(hù)病房或者直接轉(zhuǎn)型為護(hù)理院、康復(fù)中心等方式提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的醫(yī)護(hù)服務(wù)。
該模式將醫(yī)療與養(yǎng)老資源融為一體，形成以醫(yī)促養(yǎng)、以養(yǎng)助醫(yī)的運(yùn)營態(tài)勢，能基本實(shí)現(xiàn)非危急重病老年人在機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)共享。
3) “大醫(yī)療+小養(yǎng)老”型
這種模式多數(shù)是規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)新建小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，通過配備相關(guān)設(shè)施、增加護(hù)理人員等舉措，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部又新建了一個(gè)醫(yī)院下屬的專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。
此模式是利用高端醫(yī)療資源興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，優(yōu)點(diǎn)是養(yǎng)老環(huán)境條件好、醫(yī)療保障好，比較高端，但也存在明顯缺點(diǎn)：一方面對(duì)現(xiàn)有醫(yī)院資源的利用不經(jīng)濟(jì)甚至浪費(fèi)，另一方面是養(yǎng)老費(fèi)用較高，經(jīng)濟(jì)條件中下等的普通家庭難以承受。
4) “大醫(yī)療+小康復(fù)”型
這種模式多數(shù)是規(guī)模較大醫(yī)療機(jī)構(gòu)新建小型康復(fù)機(jī)構(gòu)，如老年科室或康復(fù)科、康復(fù)中心，以醫(yī)療為主、康復(fù)為輔，多數(shù)是在原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增康復(fù)、養(yǎng)護(hù)功能，構(gòu)建醫(yī)療、照護(hù)、康復(fù)等相互銜接的服務(wù)體系。
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該模式多數(shù)發(fā)展較好，但在“醫(yī)、康、養(yǎng)一體化”體系中“養(yǎng)”的比重較小。
5) “兩院一體”型
該模式多數(shù)是將地方政府建設(shè)的敬老院由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院托管運(yùn)營，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與敬老院實(shí)現(xiàn)“一體化”，或者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接新建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用敬老院的資源除照顧好“五保老人”外，還接納一部分社會(huì)養(yǎng)老人員。
此模式是對(duì)既有養(yǎng)老和醫(yī)療資源的有效整合，能夠激活醫(yī)養(yǎng)資源供給引力，就近服務(wù)農(nóng)村老年人群，幫助他們實(shí)現(xiàn)就地養(yǎng)老。同時(shí)，與“公建民營”養(yǎng)老服務(wù)相比，該模式容易保持原有敬老院國有資產(chǎn)的保值增值，是一種比較理想的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。
6) “醫(yī)康養(yǎng)一體”型
在醫(yī)院的基礎(chǔ)上，新建護(hù)理院和養(yǎng)老院，實(shí)施醫(yī)、康、養(yǎng)一體化運(yùn)營。
此模式優(yōu)點(diǎn)是康復(fù)患者住院一段時(shí)間后，身體狀況大為好轉(zhuǎn)，許多患者由臥床不起到獨(dú)立行走，社會(huì)效益極佳；康復(fù)患者在住院期間既得到康復(fù)治療服務(wù)，同時(shí)又得到養(yǎng)老服務(wù)，康復(fù)出院后可能還會(huì)有一批人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期住下，機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益將大為提高，是資源配置效率最高的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。
7) “個(gè)體診所+小型養(yǎng)老”型
此模式一般由個(gè)體診所舉辦，前面門廳為診所，后面為家庭式小型養(yǎng)老，診所的醫(yī)生、護(hù)士提供為老人醫(yī)療服務(wù)，另聘1-2位護(hù)理人員照顧老人。
這個(gè)模式的優(yōu)點(diǎn)是收費(fèi)低、離家近、比較方便，資源利用充分、效果好；但缺點(diǎn)是醫(yī)療和護(hù)理設(shè)施相對(duì)簡單，護(hù)理不規(guī)范，同時(shí)還存在規(guī)模不經(jīng)濟(jì)問題。
8) “養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+醫(yī)療服務(wù)整體外包”型
這種模式是指不具備設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，與就近的有住院功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)（多為一級(jí)綜合醫(yī)院）簽訂合作協(xié)議，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所需的醫(yī)療服務(wù)整體外包給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供場所和必要條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置分院等分支機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)護(hù)人員到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為其提供醫(yī)療整體外包服務(wù)，或稱“整體托管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)”。
這種模式的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)養(yǎng)雙方責(zé)、權(quán)、利明確，雙方均利用市場機(jī)制開展合作。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這是醫(yī)養(yǎng)開展專業(yè)化分工與合作、提高資源利用效率有效形式，特別適用于100-300人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)（規(guī)模較小的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采用這一模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)“賠本”造成服務(wù)不可持續(xù)，需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定補(bǔ)貼）。
9) “養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+醫(yī)療服務(wù)綠色通道”型
這種模式是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與鄰近醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)患者就醫(yī)提供“綠色通道”，優(yōu)先提供住院、遠(yuǎn)程會(huì)診、預(yù)約掛號(hào)等服務(wù)，這是我省目前開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最多的一種模式。
該模式缺點(diǎn)是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作基礎(chǔ)是來自雙方的信任和利益驅(qū)動(dòng)，雙方的合作缺乏有效約束和利益協(xié)調(diào)機(jī)制，一旦協(xié)議影響到了某一方利益，就很容易出現(xiàn)終止協(xié)議的情形，很難保證合作的有效性、持續(xù)性。
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這種模式難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)一體化，基本屬于“搞形式”，醫(yī)養(yǎng)之間很難開展實(shí)質(zhì)性合作，基本上是各干各的（如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有患者需要住院，雖協(xié)議要求優(yōu)先到合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，但患者家屬并不一定同意，可能會(huì)到規(guī)模較大、更放心的醫(yī)院），久而久之，難以長期合作。
10) “大養(yǎng)老+小醫(yī)療+醫(yī)療服務(wù)綠色通道”型
這種模式是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身先建設(shè)一個(gè)小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如衛(wèi)生室或診所，同時(shí)又另與其他較大規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，并由其為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)患者就醫(yī)提供“綠色通道”。對(duì)一般的醫(yī)療問題，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自行解決，當(dāng)有較重患者立即轉(zhuǎn)入合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。
上述十種“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，前七種為“一體化”模式，第八、第九種為“嵌入式”，第十種為“混合式”。前八種醫(yī)與養(yǎng)結(jié)合得比較緊密，第九種為松散型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，第十種為半松半緊。目前相關(guān)部門介紹成績時(shí)所說的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合覆蓋率達(dá)到多少多少時(shí)，往往以簽訂協(xié)議類的松散型模式居多。
從調(diào)研情況看，我們認(rèn)為松散型模式基本屬于“搞形式”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以實(shí)質(zhì)性合作，更難市場化運(yùn)作；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必須運(yùn)用“一體化”發(fā)展模式。
3. “社區(qū)養(yǎng)老”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要模式
1) “社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)+老年人日間照料中心”型
日間照料中心的設(shè)施可以在養(yǎng)老、醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等多方面得以共享使用，資源配置效率高；一般送到“老年人日間照料中心”的人，多數(shù)是“一體多病”，這些人更多需要醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)，因而這一模式能更多滿足老年人醫(yī)療需求；同時(shí)，只有醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)服務(wù)，老年人子女才能更放心、才能更多地把老年人送到老年人日間照料中心。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)屬于實(shí)體性機(jī)構(gòu)，由其運(yùn)營老年人日間照料中心，符合“能負(fù)責(zé)、能問責(zé)”的要求，且所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離，既解決了由社區(qū)居委會(huì)對(duì)老年人日間照料中心管理運(yùn)營帶來的體制不順、權(quán)屬不清問題，又解決了老年人日間照料中心資產(chǎn)閑置問題，還化解了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用房緊張的矛盾，實(shí)現(xiàn)資源共享；既能收獲“更好保障老年人保健、老年人子女更安心”等的社會(huì)效益，又能通過更多服務(wù)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)帶來應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)還能推進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)化，真正實(shí)現(xiàn)多方共贏，是社區(qū)層面實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理想方式。
2) “社區(qū)醫(yī)養(yǎng)設(shè)施共建共享”型
將養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施同基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)，如農(nóng)村幸福院與衛(wèi)生室同步建設(shè)、城市社區(qū)日間照料中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同步建設(shè)。通過同步建設(shè)，一步到位實(shí)現(xiàn)社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。
3) “專業(yè)養(yǎng)老運(yùn)營機(jī)構(gòu)+老年人日間照料中心”型
由大型專業(yè)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托管老年人日間照料中心，將老年人日間照料中心的閑置資源充分利用起來。
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，此模式由于老年人日間照料中心的規(guī)模較小（一般只有10張床位），難以發(fā)揮規(guī)模效益；同時(shí)，有些專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)跟不上，很難做實(shí)做優(yōu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，一旦政府補(bǔ)貼減少或取消，很難維持下去。
4) “社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議”型
這種模式往往是社區(qū)建設(shè)了養(yǎng)老綜合服務(wù)中心，為了開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，但所開展的服務(wù)主要是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)相對(duì)較少。
5) “村衛(wèi)生室+農(nóng)村幸福院”型
由村衛(wèi)生室托管運(yùn)營農(nóng)村幸福院，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但目前典型案例不多。
4. “居家養(yǎng)老”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要模式
1) “互聯(lián)網(wǎng)+可穿戴設(shè)備+實(shí)體性服務(wù)機(jī)構(gòu)”型
這種模式需要為居家老人配備穿戴式設(shè)備，對(duì)老人的生活和身體狀況進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測，通過信息管理平臺(tái)并利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)，對(duì)老年人在日常生活、健康和出行情況的相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)傳遞給實(shí)體性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或?qū)嶓w性社區(qū)機(jī)構(gòu)（如護(hù)理站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）及老年人子女；實(shí)體性服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)對(duì)老年人身體監(jiān)測數(shù)據(jù)作出服務(wù)方案，同時(shí)根據(jù)老年人及其子女的需求，及時(shí)為居家老人提供飲食起居、醫(yī)療醫(yī)護(hù)、消防安保、休閑娛樂、報(bào)警呼救等的相關(guān)服務(wù)。目前看，許多企業(yè)熱衷開發(fā)此模式，有的設(shè)計(jì)規(guī)模較大，但目前成功案例不多。
2) “居家養(yǎng)老+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”型
這種模式是通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)活動(dòng)，推廣家庭醫(yī)生服務(wù)，與有需求的老年居民簽訂服務(wù)協(xié)議，開展契約式服務(wù)，簽約對(duì)象可以獲得家庭醫(yī)生提供的醫(yī)療保健咨詢服務(wù)、優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)、精準(zhǔn)預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)、保健指導(dǎo)、疾病干預(yù)、家庭病床、健康管理等服務(wù)，讓老人在家中就能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源所提供的醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化健康管理服務(wù)。
這一模式主要解決居家老人的醫(yī)療服務(wù)問題，但社會(huì)化的生活服務(wù)得不到有效解決，我們認(rèn)為此模式不是實(shí)質(zhì)性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，仍屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇。
3) “居家養(yǎng)老+長護(hù)險(xiǎn)中的‘家護(hù)’服務(wù)”型
這種模式是為符合條件的失能老人提供居家養(yǎng)老服務(wù)，失能老人平時(shí)在家中由自家人提供生活照料，由長護(hù)險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供以康復(fù)為重點(diǎn)的“家護(hù)”服務(wù)，相關(guān)費(fèi)用主要由醫(yī)保資金提供。
這一居家養(yǎng)老模式目前主要針對(duì)享受長護(hù)險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工，雖受居民歡迎，但社會(huì)成本很高，且醫(yī)務(wù)人員往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民家中時(shí)間成本也很高，與失能老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“院護(hù)”相比資源配置效益不佳。
另外，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的大型機(jī)構(gòu)在做好“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”的同時(shí)向“社區(qū)養(yǎng)老”和“居家養(yǎng)老”提供延伸服務(wù)，在“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”、“社區(qū)養(yǎng)老”、“居家養(yǎng)老”三個(gè)層面同步開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，形成了“機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家三個(gè)層面融合發(fā)展的智慧型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益都比較好。
